FOREST 2027 Protocolo asistencial integrado del cáncer de recto

Versión de trabajo 0.2 · 30 de octubre de 2026

Base clínica: propuesta remitida por Miguel León Arellano el 30/10/2026. Revisión para discusión del equipo multidisciplinar.

FOREST coordina el tratamiento del cáncer de recto, la evaluación de respuesta y las alternativas de preservación o cirugía. Esta versión mantiene el planteamiento clínico de Miguel y desarrolla la coordinación, el registro y la continuidad del programa. Las decisiones clínicas abiertas se recogen al final para su acuerdo expreso.

Contenido

• Resumen operativo
• Calendario común y coordinación del circuito
• Selección y evaluación basal
• Secuencias de tratamiento
• Consolidación
• Inducción propuesta en cN2
• Clasificación de la respuesta
• Reevaluación a cuatro semanas
• Exploración bajo anestesia y exéresis local
• Cirugía radical y cirugía complementaria
• Prehabilitación multimodal
• W&W y manejo del recrecimiento
• Decisiones compartidas y medidas validadas
• Biopsia líquida e investigación vinculada
• Registro de actividad y evaluación de resultados
• Decisiones pendientes de consenso
• Referencias esenciales
• Seguimiento y fuentes complementarias
• Algoritmo integral del paciente

Abreviaturas: RCC, respuesta clínica completa; RCCc, respuesta clínica casi completa; RI, respuesta incompleta; RM, resonancia magnética; RT, radioterapia; QRT, quimiorradioterapia; QT, quimioterapia; TNT, tratamiento neoadyuvante total; EMT, escisión mesorrectal total; W&W, vigilancia activa sin cirugía inmediata; EBA, exploración bajo anestesia; ADC, coeficiente de difusión aparente. dMMR/pMMR indican deficiencia/conservación del sistema de reparación de errores de apareamiento del ADN; MSI-H/MSS, inestabilidad alta/estabilidad de microsatélites.

Resumen operativo

FOREST organiza el tratamiento del cáncer de recto candidato a neoadyuvancia y a una estrategia de preservación de órgano mediante cuatro pilares: TNT, reevaluación precoz, prehabilitación multimodal y decisiones compartidas. El objetivo asistencial es ofrecer control oncológico y preservar el recto cuando la respuesta y la seguridad del seguimiento lo permitan, sin demorar una cirugía necesaria.

Condiciones que no se pueden omitir

En la evaluación final se integran RM, rectoscopia y tacto rectal cuando sea alcanzable. Ante discordancias se dará mayor peso a RM y rectoscopia, con prevalencia de la RM tras revisión experta, como criterio local FOREST. La reevaluación precoz programada se realiza solo con RM; si sugiere RCC, se confirma mediante rectoscopia antes de decidir W&W.

Enfermedad ganglionar sospechosa persistente, depósitos o enfermedad extramural viable impiden clasificar una RCC.

La ausencia de respuesta a cuatro semanas no equivale, por sí sola, a fracaso irreversible de la RT. Confirmar con revisión experta antes de abandonar TNT.

La progresión confirmada requiere reestadificación y decisión urgente, no continuar por calendario.

La resección local no estadifica el mesorrecto: una pieza ypT0 no demuestra ypN0.

Excepción solicitada por FOREST: suspender QT ante RCC precoz no está validado como equivalente a completar TNT. Se recoge como propuesta excepcional, no como recomendación estándar ni vía automática de W&W. Véase «Suspensión de QT por RCC precoz».

Base: ASCO 2024, OPRA y actualización, NEO y GRECCAR 2 [1–5].

Calendario común y coordinación del circuito

En cada paciente se registrarán cuatro fechas distintas: fin de radioterapia (RT0), fin real de QT sistémica, evaluación final y decisión terapéutica. Las interrupciones y cambios de secuencia obligan a revisar la agenda con las fechas reales. No se reinicia una espera completa por el mero hecho de que la discusión en comité ocurra más tarde.

Los intervalos se conservan de la propuesta de Miguel y quedan sujetos al acuerdo recogido al final de este documento. La RM de las semanas 12–14 del protocolo previo no se reincorpora como prueba sistemática: si se solicita por evolución clínica o radiológica, se registrará el motivo y la decisión que se pretende resolver.

Responsabilidades propuestas para validar

La asignación se confirmará con cada servicio; no presupone un recurso nuevo ni una tarea ya aceptada por una persona concreta. Antes de iniciar W&W constarán el referente, la siguiente cita y la forma de contacto ante síntomas o incidencias. Las citas perdidas se comunicarán al referente, se intentará contactar con el paciente y se documentará la resolución.

Selección y evaluación basal

Población y límites

Adultos con adenocarcinoma de recto confirmado, valorados en comité multidisciplinar, en quienes exista indicación de neoadyuvancia por riesgo oncológico o una estrategia seleccionada de preservación de órgano. La inclusión en FOREST no convierte la TNT en obligatoria para todos los tumores: un tumor precoz de bajo riesgo o un recto alto favorable puede requerir otro tratamiento. No se establece un límite superior de edad automático; se valoran fragilidad, comorbilidad y objetivos.

El circuito principal corresponde a enfermedad no metastásica con intención curativa. La enfermedad metastásica, la irresecabilidad, la urgencia obstructiva, la perforación o el absceso exigen un plan individual previo; no se aplicará el algoritmo electivo sin resolver esos condicionantes.

Conjunto mínimo antes de decidir la secuencia

Vía dMMR/MSI-H

Presentar específicamente en comité y valorar neoadyuvancia inmunoterápica de forma individual, con Oncología Médica y conforme a disponibilidad, indicación y seguimiento especializados. No se considera una exclusión del cuidado integral: es una vía terapéutica diferenciada [1].

La inmunoterapia constituye una vía diferenciada del circuito con QRT. El equipo de Oncología Médica fijará tratamiento, monitorización, evaluación de respuesta y opciones ante enfermedad residual o toxicidad. La decisión de manejo no operatorio requiere confirmación de respuesta y vigilancia especializada; no se traslada automáticamente RT0 ni la ventana de 20–26 semanas a estos pacientes. La evidencia de fase II publicada en 2025 amplía el respaldo de esta vía, sin demostrar por ello equivalencia universal a largo plazo entre todas las alternativas [12].

El comité inicial documentará intención, riesgo local/sistémico, secuencia, objetivo de preservación, factibilidad de vigilancia y referente asistencial.

Secuencias de tratamiento

Elementos comunes

QT sistémica prevista: ocho ciclos de FOLFOX, sujetos a tolerancia y criterios del protocolo farmacológico institucional. Registrar fechas, dosis, reducciones, suspensiones y motivo.

Comparación con OPRA: ocho ciclos de FOLFOX o cinco de CAPEOX y reevaluación a las 8 ± 4 semanas de terminar toda la TNT. En inducción se cuenta desde fin de QRT; en consolidación, desde fin de QT. La ventana local de 20–26 semanas desde RT0 no es una reproducción literal de OPRA: debe contrastarse con las fechas reales del último ciclo. Métodos de OPRA.

Prescripción y transferencia entre tratamientos

La etiqueta «QRT 54 Gy» no sustituye una prescripción radioterápica completa. Antes de comenzar deben constar dosis y fraccionamiento, volúmenes tratados, técnica, eventual refuerzo y fármaco concomitante según el procedimiento institucional. La continuidad de los dos componentes se coordinará con la recuperación clínica y hematológica del paciente.

El plan sistémico distinguirá ciclos previstos y administrados, intensidad y reducciones de dosis, toxicidad, interrupciones y causa. Si el comité cambia la estrategia, se conservarán el plan inicial y el motivo del cambio; no se registrará como TNT completa una entrega incompleta.

Adyuvancia

Tras TNT completa no se pauta QT adyuvante sistemática. La interrupción precoz de TNT, la administración incompleta por toxicidad o hallazgos que cambien el escenario obligan a una nueva valoración de Oncología Médica; no se aplicará automáticamente la regla de «sin adyuvancia».

Consolidación

flowchart TD
    A["Comité inicial y selección del circuito de consolidación"] --> B["QRT de ciclo largo: 54 Gy propuestos"]
    B --> C["RT0: último día de RT"]
    C --> D["Tras 1–2 semanas si recuperación adecuada: FOLFOX, 8 ciclos previstos"]
    D --> E["RM precoz en RT0 + 4 semanas"]
    E --> F["Respuesta en evolución: continuar el plan si tolerancia adecuada"]
    E --> G["Ausencia aparente de respuesta: relectura experta y comité prioritario"]
    E --> H["Sospecha de RCC precoz: confirmar con rectoscopia"]
    G -->|"Progresión confirmada"| I["Reestadificar y reformular tratamiento; cirugía si indicada y viable"]
    G -->|"La revisión confirma respuesta"| F
    G -->|"Persiste ausencia de respuesta"| M["Decisión individual en comité sobre continuidad o cirugía"]
    H --> J["Completar QT como recorrido ordinario"]
    H -.-> K["Suspensión por respuesta precoz: excepción pendiente de validación, no salida automática"]
    F --> L["Evaluación final: RT0 + 20–26 semanas, tras QT y recuperación"]
    J --> L

Figura 1. Secuencia de consolidación. La aparente falta de respuesta exige comprobación; no activa por sí sola la interrupción de QT. La tolerancia y las decisiones del comité pueden modificar el plan, con registro del motivo.

La cirugía exige resecabilidad y recuperación clínica; no se deriva automáticamente de un ADC aislado.

Inducción propuesta en cN2

flowchart TD
    A["Comité: inducción propuesta especialmente en cN2; valorar riesgo local y sistémico"] --> B["FOLFOX: 8 ciclos previstos"]
    B --> C["QRT de ciclo largo: 54 Gy propuestos"]
    C --> D["RT0: último día de RT"]
    D --> E["RM precoz en RT0 + 4 semanas"]
    E --> F["Respuesta en evolución: completar evaluación temporal; no añadir QT por defecto"]
    E --> G["Sospecha de RCC precoz: confirmar con rectoscopia y acordar conducta"]
    E --> H["Ausencia aparente de respuesta: relectura experta; progresión confirmada requiere nuevo plan"]
    F --> I["Evaluación final: propuesta RT0 + 8–12 semanas, pendiente de validar"]
    G --> I
    H --> J["Comité prioritario, reestadificación y cirugía si indicada y viable"]

Figura 2. Secuencia de inducción. La QT se administra antes de la QRT. Una RCC precoz no activa una nueva consolidación ni convierte en obligatoria la espera de 20–26 semanas usada para la otra secuencia. El comité debe cerrar el momento de decisión ante RCC ya confirmada a cuatro semanas.

Este circuito no contiene una vía de W&W tras QT sola. Las pruebas motivadas por síntomas durante inducción no constituyen otra reevaluación formal programada.

Clasificación de la respuesta

El informe final distinguirá RCC, RCCc y RI, comparando con el estudio basal y la trayectoria temporal. La progresión constituye una categoría de alarma independiente. No se equipara RCC a respuesta patológica completa ni a curación demostrada.

Requisitos para ofrecer W&W

RCC concordante en la evaluación multidisciplinar; ausencia de enfermedad sistémica que cambie el plan.

Paciente informado que acepta y puede cumplir vigilancia y eventual rescate.

Acceso a RM/endoscopia de calidad, evaluación experta y cirugía de rescate.

cT4 o cN+ inicial no excluyen automáticamente W&W si se alcanza RCC; revisar con especial cautela el componente extraluminal y nodal inicial.

Sin límite de distancia al margen anal en FOREST; en lesiones no palpables se explicita la limitación y se refuerza la correlación endoscopia–RM. La evidencia no es idéntica para todas las localizaciones.

Discordancias

En caso de discordancia entre RM y rectoscopia, prevalecerá la información de la RM tras revisión experta en comité, como criterio local FOREST. Esta prioridad no permite ignorar una lesión endoscópica inequívoca ni una biopsia positiva: la discrepancia debe resolverse antes de declarar RCC o indicar W&W. Una biopsia negativa no excluye tumor residual [2,6].

La RCCc no es una «RCC menos segura». Requiere una decisión explícita: observación corta individualizada si sigue regresando, exéresis local si es elegible o cirugía radical. No mantener esperas sucesivas sin límite ni justificación.

Reevaluación a cuatro semanas

La reevaluación precoz se realiza a las cuatro semanas del último día de RT, tanto en consolidación como en inducción, y consiste exclusivamente en RM. Si la RM sugiere una respuesta clínica completa precoz, se realizará una rectoscopia de confirmación antes de decidir la entrada en W&W. La rectoscopia es una comprobación dirigida de esa sospecha, no una prueba rutinaria de todas las reevaluaciones precoces.

Respuesta cuantitativa: orientación, no interruptor

Se conservan como parámetros exploratorios locales la reducción tumoral >30% y el aumento del ADC en torno al 70%. Deben registrarse con la misma técnica y comparador basal. No son umbrales validados de decisión binaria; observar respuesta clínica/radiológica real puede justificar continuar aunque no se alcancen.

Antes de utilizarlos, Radiología fijará si el cambio de tamaño se mide como diámetro o volumen. No llamar RECIST a una reducción volumétrica. El porcentaje de cambio de ADC se calculará respecto al valor basal y con metodología reproducible; en respuesta completa puede no existir un residuo medible fiable.

Suspensión de QT por RCC precoz

Propuesta excepcional FOREST, no validada para uso rutinario. Se contempla discutir la suspensión de los ciclos pendientes e iniciar W&W en una RCC precoz confirmada. La respuesta local no demuestra que la QT sistémica restante sea innecesaria. No se presentará al paciente como opción equivalente en seguridad a TNT completa.

Antes de activar esta excepción: deliberación específica con Oncología Médica, Cirugía y Radioterapia; documentación de dosis/ciclos recibidos, riesgo basal y alternativas; explicación expresa de incertidumbre y consentimiento; valoración institucional de si exige un marco de investigación. Hasta esa validación, no se implementa como salida automática del algoritmo asistencial. Una suspensión por toxicidad es otra situación clínica y se documenta separadamente.

Exploración bajo anestesia y exéresis local

Puede proponerse ante RCCc o pequeño residuo accesible, tras evaluación final y comité, cuando una resección íntegra permita tratar/estadificar el residuo de la pared. No se indica rutinariamente para «confirmar» una RCC, ni sustituye la valoración de ganglios y mesorrecto.

Criterios FOREST adaptados: cumplir todos

Lesión residual pequeña, propuesta ≤3 cm, móvil y técnicamente resecable en bloque con márgenes adecuados. El umbral ≤3 cm es un criterio local adaptado, no un criterio literal de NEO.

Ausencia de ganglios, depósitos o enfermedad extramural sospechosos en RM; sin enfermedad sistémica que invalide la estrategia.

No cT4 inicial en esta vía local; esta exclusión no impide valorar W&W si un cT4 logra una RCC verdadera.

Sin afectación ni asiento sobre el aparato esfinteriano que comprometa márgenes o función. No se exige un borde distal a una distancia fija del margen anal.

Histología basal favorable, sin rasgos de alto grado que desaconsejen la estrategia; revisión experta si incertidumbre. La ausencia de invasión linfovascular en una biopsia limitada no garantiza su ausencia en la pieza.

Paciente informado y dispuesto a considerar cirugía de ampliación quirúrgica si lo indica la anatomía patológica.

La EBA es obligatoria antes de confirmar la factibilidad de la exéresis. Si no permite una resección oncológicamente adecuada, no fragmentar el tumor para forzar la preservación. La exéresis local se realizará mediante TAMIS robótica o exéresis transanal directa, según localización y factibilidad. La EBA designa la exploración bajo anestesia para confirmar la resecabilidad; puede preceder a la exéresis en el mismo acto si está indicada y consentida, pero no es el nombre de una técnica de resección. Pieza orientada e íntegra, con márgenes identificados.

Decisión según pieza definitiva

NEO incluyó cT1–T3abN0 tratados con QT, no este circuito de TNT en enfermedad avanzada; recomendaba EMT en ypT2/3. GRECCAR 2 aporta evidencia tras QRT en tumores pequeños seleccionados. La aplicación FOREST es una adaptación, no una reproducción de dichos ensayos [4,5].

Cirugía radical y cirugía complementaria

Indicaciones

RI al finalizar el tratamiento; enfermedad ganglionar o extramural sospechosa persistente; no respuesta/progresión confirmada en reevaluación precoz cuando la cirugía sea la mejor opción; anatomía patológica desfavorable tras exéresis local; recrecimiento no adecuado para tratamiento local; o elección informada del paciente aun existiendo una alternativa de preservación.

Tiempo hasta cirugía

El plazo se define desde dos fechas distintas: fin del último tratamiento y decisión quirúrgica. No deben confundirse. La propuesta de operar en aproximadamente dos semanas desde la evaluación final es un objetivo organizativo, no una regla universal de seguridad desde el último FOLFOX.

Antes de fijar fecha: comprobar recuperación hematológica y de toxicidad, estado nutricional/funcional, intervalo desde RT, reestadificación útil, valoración anestésica y disponibilidad de un equipo adecuado. En respuesta incompleta no se prolongará la espera para alcanzar arbitrariamente una ventana de preservación.

La fecha concreta se registra en comité con su justificación. Si hay progresión amenazante, acelerar la decisión; si el paciente acaba de recibir QT y no se ha recuperado, no forzar la cirugía para cumplir «dos semanas». La ventana final de consolidación debe coordinarse para no convertirse en una demora adicional después de completar TNT.

Plan oncológico y funcional

Resección con escisión mesorrectal apropiada a localización y extensión; plan individual del margen distal y circunferencial.

Preservación esfinteriana solo si es oncológica y funcionalmente razonable. Informar sobre anastomosis baja, disfunción y posibilidad de estoma.

En cT4 o compromiso de órganos vecinos: planificación experta y resección en bloque si procede; evitar resección local inapropiada.

Ganglios laterales: revisión específica por Radiología y Cirugía para decidir abordaje, sin asumir que la EMT convencional resuelve cualquier estación.

Marcaje de estoma cuando sea previsible, apoyo de estomaterapia y preparación perioperatoria según el programa institucional de recuperación intensificada.

Informe de Anatomía Patológica

En resección radical: ypTNM, regresión, integridad/calidad del mesorrecto, márgenes y distancia al circunferencial, ganglios y depósitos, invasión vascular/perineural y perforación. En exéresis local: profundidad, grado, regresión, invasión linfovascular/perineural, márgenes medidos y evaluabilidad de la pieza.

Después de la cirugía

Revisión en comité con la pieza definitiva. Si TNT completa, no adyuvancia rutinaria. Si TNT incompleta, reevaluación individual del componente sistémico pendiente. Plan de recuperación, secuelas, función y seguimiento oncológico conforme al circuito institucional; la tabla W&W no sustituye el seguimiento posquirúrgico.

Prehabilitación multimodal

Comienza en la evaluación basal y acompaña a neoadyuvancia, decisión final y eventual cirugía. Su finalidad es conservar capacidad funcional, detectar vulnerabilidad y corregir déficits. La evidencia de reducción de complicaciones quirúrgicas no autoriza a prometer mayor RCC ni supervivencia [7,8].

Acceso por edad y necesidad

Criterio local propuesto para validar: a partir de 70 años, valoración en Oncogeriatría; por debajo de 70, cribado funcional y de necesidades, con derivación según los hallazgos. La vulnerabilidad o fragilidad justifica valorar apoyo especializado con independencia de la edad. El umbral de 70 años es organizativo y no constituye una exclusión del tratamiento ni una medida de fragilidad.

Control y seguridad

Revisar tolerancia y necesidades durante el tratamiento; repetir medidas funcionales/nutricionales en la evaluación precoz y final y antes de cirugía si ha habido cambios. Ajustar o detener ejercicio ante fiebre, dolor torácico, síncope, disnea nueva o toxicidad relevante y valorar clínicamente. No retrasar una cirugía urgente para completar prehabilitación.

Adherencia: registrar sesiones realizadas/prescritas e ingesta/plan nutricional con barreras. El objetivo ≥80% de sesiones es una referencia organizativa propuesta, no una medida validada de eficacia. Un paciente no adherente debe recibir apoyo, no exclusión automática.

W&W y manejo del recrecimiento

W&W se inicia por decisión compartida tras RCC confirmada y con una agenda real de seguimiento. No significa alta ni ausencia de tratamiento. Se documenta la fecha de entrada, las pruebas que sustentan la RCC y quién coordina las citas.

Agenda propuesta

La vigilancia local y TC se basan en ESMO Living Guideline v1.0, julio de 2025 [9]. *La cadencia del CEA y el plan de colonoscopia son propuestas locales a validar. En lesiones no palpables, documentar la limitación del tacto sin reducir vigilancia de RM/endoscopia. Después de exéresis local con ypT0 o ypT1 favorable, R0 y sin sospecha nodal o extramural, se aplica la agenda de vigilancia de preservación, dejando constancia de la exéresis y de la fecha de esa decisión.

Alarmas y sospecha de recrecimiento

Nueva lesión/nódulo o ulceración progresiva en el lecho, masa al tacto, foco creciente sospechoso en T2/DWI, ganglio nuevo o sospechoso, o síntomas nuevos persistentes. Un CEA elevado desencadena evaluación y búsqueda de causa, no diagnóstico aislado de recrecimiento.

Revisión prioritaria de exploración, endoscopia y RM; biopsia cuando aporte información sin demorar una conducta necesaria.

Reestadificación sistémica y de resecabilidad. Discutir en comité con intención de rescate.

Rescate radical si no cumple criterios de tratamiento local, existe enfermedad nodal/extramural o la resección local no sería segura.

Exéresis local excepcional si recrecimiento pequeño y accesible, sin sospecha nodal y cumpliendo los criterios de «Exploración bajo anestesia y exéresis local»; decisión según pieza, con propuesta de ampliación quirúrgica en ypT2.

La posibilidad de rescate es parte de la estrategia, pero no se garantiza para todos. Ante una cita perdida, el equipo coordinador contactará y reprogramará; si no puede mantenerse vigilancia, reconsiderar W&W con el paciente [3,6,9].

Decisiones compartidas y medidas validadas

Conversación estructurada

Presentar la recomendación del comité y las alternativas clínicamente razonables con lenguaje neutral. Diferenciar conservar el recto, conservar esfínteres, evitar estoma y conservar función: no son el mismo resultado. No afirmar que el riesgo metastásico sea idéntico entre todas las estrategias ni que el resultado funcional de la cirugía sea necesariamente malo.

Objetivos personales: prioridad de curación, estoma, continencia, sexualidad, actividad y tolerancia a incertidumbre.

W&W: incertidumbre de la RCC, posibilidad de recrecimiento, pruebas frecuentes y eventual cirugía de rescate.

Cirugía radical: control oncológico esperado, complicaciones, secuelas intestinales/urinarias/sexuales y posibilidad de estoma temporal o definitivo.

Exéresis local: ganglios no evaluados, incertidumbre residual y posibilidad de una segunda cirugía con mayor complejidad.

Desescalada precoz: incertidumbre específica del tratamiento sistémico omitido; no prometer equivalencia.

Registrar comprensión, dudas, preferencias, recomendación, decisión y discrepancias. Permitir tiempo razonable, acompañante si lo desea y revisar la decisión ante cambios. Se propone elaborar una ayuda local de una página y un consentimiento específico; no se presupone que existan actualmente.

Batería clínica propuesta

Momentos propuestos: C30/CR29 y función basal antes de tratamiento; evaluación final; 6 y 12 meses desde entrada en W&W o cirugía, y luego anual. Registrar el hito exacto y cambios de estrategia. PREM/satisfacción tras el episodio principal y a los 12 meses. Son frecuencias organizativas locales.

Se elimina la puntuación propia FOREST. No crear un «índice global» sumando escalas distintas. Usar formularios y manuales oficiales sin modificar ítems, y tramitar permisos/condiciones de uso. Este documento no reproduce cuestionarios protegidos [10,11].

Biopsia líquida e investigación vinculada

FOREST incorporó previamente el estudio de la metilación de septina 9 (SEP9met) y de otros biomarcadores circulantes como línea de investigación sobre respuesta y enfermedad residual. Se conserva ese componente vinculado al programa, con un registro separado del circuito asistencial y con las condiciones del proyecto de investigación que lo ampare.

La actualización debe confirmar qué proyecto está activo, qué técnica se utiliza, el laboratorio responsable, los tiempos de respuesta y las condiciones de información, consentimiento y recogida de muestras. No se presupone que una autorización histórica cubra cualquier técnica o uso nuevo.

Si el paciente participa en un proyecto autorizado, se registrarán el hito clínico y la fecha de extracción, la relación temporal con QT y RT, la técnica utilizada, la disponibilidad de muestra y la interpretación del resultado. Los hitos del programa previo —basal, precoz, final y seguimiento— sirven para organizar esa revisión, no como una nueva orden de extracción universal.

Los resultados de investigación no activan por sí solos la omisión de QT, la entrada en W&W ni la cirugía. Antes de incorporar un biomarcador a una decisión clínica se definirán su validación, rendimiento y conducta ante discrepancias con exploración, endoscopia o RM. Las técnicas y sus puntos de corte no se consideran intercambiables.

Registro de actividad y evaluación de resultados

Cada episodio debe permitir reconstruir el riesgo basal, el tratamiento recibido y la razón de la decisión. El registro asistencial incluirá fechas, categoría de respuesta, hallazgos nodales y extramurales, recomendación del comité, preferencias, decisión final y próxima actuación. Los cambios de estrategia no sobrescribirán la trayectoria previa.

Se distinguirán W&W sin exéresis local, preservación tras exéresis, cirugía radical inicial y cirugía de rescate o complementación. Estas trayectorias pueden compartir una agenda de vigilancia, pero no son el mismo resultado clínico.

Indicadores propuestos

La preservación de órgano, el recrecimiento, la enfermedad metastásica y la supervivencia se analizarán con una fecha de origen y una población definidas. No se compararán porcentajes crudos de grupos con distinto seguimiento como si representaran el mismo horizonte temporal. Se registrarán los fallecimientos, pérdidas y cambios de estrategia.

Los cuestionarios históricos FOREST se conservarán con su versión y fecha. La transición a instrumentos validados no autoriza a sumar sus puntuaciones con las previas ni a presentarlas como una misma escala.

Decisiones pendientes de consenso

Cada acuerdo se incorporará con fecha, equipo que lo adopta, justificación, responsable de implantación y versión afectada. La versión aprobada deberá recoger una única conducta en el texto y en cada algoritmo; este borrador no presupone que esas decisiones estén cerradas.

Referencias esenciales

Las referencias 1 a 11 proceden de la propuesta remitida por Miguel. Se conserva su alcance y se incorpora la referencia 12 para la vía dMMR/MSI-H. Las pautas locales y los puntos pendientes se identifican en sus apartados; las referencias no implican que cada detalle del circuito haya sido validado por un ensayo.

1. Scott AJ, Kennedy EB, Berlin J, et al. Management of Locally Advanced Rectal Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2024;42:3355–3375. PubMed 39116386. TNT, preferencia general por consolidación, discusión de manejo no operatorio e inmunoterapia en dMMR/MSI-H.

2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2022;40:2546–2556. PubMed 35483010. OPRA: secuencias de TNT y selección por respuesta. No valida suspender QT por una RCC a cuatro semanas.

3. Verheij FS, et al. Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial. J Clin Oncol. 2024. PubMed 37883738. Seguimiento a largo plazo de preservación y recrecimiento.

4. Kennecke HF, et al. Neoadjuvant Chemotherapy, Excision, and Observation for Early Rectal Cancer: The Phase II NEO Trial (CCTG CO.28) Primary End Point Results. J Clin Oncol. Texto completo PMC9839227. cT1–T3abN0 seleccionados; seis ciclos mFOLFOX6 o cuatro CAPOX; exéresis y recomendación de EMT en ypT2/3 o factores adversos. No es un ensayo de TNT en cN2.

5. Rullier E, Vendrely V, Asselineau J, et al. Organ preservation with chemoradiotherapy plus local excision for rectal cancer: 5-year results of the GRECCAR 2 randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:465–474. PubMed 32043980. Tumores T2–T3 pequeños seleccionados y buena respuesta; ampliación quirúrgica para ypT2–3.

6. Yuval JB, Garcia-Aguilar J. Watch-and-Wait Management for Rectal Cancer after Clinical Complete Response to Neoadjuvant Therapy. Texto completo PMC8803266. Evaluación integrada, selección, límites de RCC y principios de vigilancia.

7. Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, et al. Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023;158:572–581. PubMed 36988937. Beneficio perioperatorio; población predominantemente de colon. No demuestra aumento de RCC en recto durante TNT.

8. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40:2898–2913. PubMed 33946039.

Seguimiento y fuentes complementarias

9. ESMO Living Guideline · Localised Rectal Cancer. Watch and wait. v1.0, julio de 2025. Recomendación oficial consultada. RM, endoscopia y tacto cada tres meses dos años y cada seis después; TC cada seis meses dos años y anual después. La recomendación publicada de preservación se refiere específicamente a tumores de tercio medio/inferior.

10. Arraras JI, Suárez J, Arias de la Vega F, et al. The EORTC Quality of Life questionnaire for patients with colorectal cancer: EORTC QLQ-CR29 validation study for Spanish patients. Clin Transl Oncol. 2011;13:50–56. PubMed 21239355.

11. EORTC Quality of Life Group. PATSAT-C33 y OUT-PATSAT7. Catálogo oficial y estado de validación. Brédart A, et al. Phase IV international prospective validation of the EORTC patient satisfaction core questionnaire and outpatient module. BMC Cancer. 2025;25:1824. PubMed 41299425. Confirmar versión española oficial y condiciones de uso; satisfacción no equivale a todos los dominios de experiencia.

12. Cercek A, et al. Nonoperative Management of Mismatch Repair–Deficient Tumors. N Engl J Med. 2025;392:2297–2308. DOI 10.1056/NEJMoa2404512.

Estudio de fase II con bloqueo de PD-1 y opción no operatoria en respuesta completa. No sustituye la definición institucional del circuito de inmunoterapia.

Ensayos que contextualizan, pero no prescriben FOREST

Schrag D, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med. 2023;389:322–334. PROSPECT. PubMed 37272534. Incluyó cT2N+ y cT3N0/N+ candidatos a cirugía preservadora de esfínteres; estudió omisión selectiva de RT, no W&W tras QT sola. Corrige la descripción de la revisión inicial.

Bahadoer RR, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO). Lancet Oncol. 2021;22:29–42. PubMed 33301740. No valida específicamente inducción FOLFOX ×8 → 54 Gy para todo cN2.

Gérard JP, et al. OPERA: escalado con braquiterapia de contacto frente a refuerzo externo. Publicación inicial; Baron D, et al. resultados a cinco años: PubMed 39532203. No extrapolar estas técnicas a un refuerzo externo automático en FOREST.

Battersby NJ, et al. TRIGGER: protocolo de evaluación de mrTRG como biomarcador. PubMed 28851403. No constituye validación de los puntos de corte FOREST de tamaño/ADC.

Límite de acceso: se identificaron la guía general ESMO 2025 y el portal NCCN actualizado, pero no se recuperó íntegramente su contenido profesional. No se atribuyen a NCCN 2026 dosis, intervalos ni excepciones no comprobados. El comité debe contrastar su copia institucional antes de aprobación.

Algoritmo integral del paciente

flowchart TD
    A["Adenocarcinoma de recto: histología, MMR/MSI, RM basal, extensión, función y preferencias"] --> B["Comité inicial: indicación, riesgo, referente y agenda"]
    B --> C["dMMR/MSI-H: vía de inmunoterapia y evaluación específica"]
    B --> D["pMMR/MSS con indicación: elegir secuencia TNT"]
    B --> E["Sin indicación para el circuito electivo: plan individual"]
    D --> F["Consolidación: QRT seguida de QT"]
    D --> G["Inducción seleccionada: QT seguida de QRT"]
    F --> H["RM precoz a cuatro semanas desde fin de RT"]
    G --> H
    H --> I["Evolución sin progresión: continuar y reevaluar según secuencia"]
    H --> J["Sospecha de progresión o ausencia de respuesta: revisión experta y comité prioritario"]
    H --> K["Sospecha de RCC precoz: confirmación endoscópica y decisión explícita"]
    I --> L["Evaluación final integrada: primario, ganglios, mesorrecto y extensión"]
    K --> L
    J --> M["Nuevo plan; cirugía si está indicada y es viable"]
    L --> N["RCC y seguimiento factible: decisión compartida de W&W"]
    L --> O["RCCc o pequeño residuo: selección para exéresis o revisión corta individualizada"]
    L --> P["RI o sospecha nodal/extramural persistente: valorar cirugía radical"]
    O --> Q["Si exéresis: EBA, resección íntegra y anatomía patológica"]
    Q --> R["ypT0 o ypT1 favorable y R0: vigilancia tras exéresis, registrada por separado"]
    Q --> S["Histología adversa: proponer complementación según criterios del texto"]
    N --> T["Agenda de vigilancia, función, PROMs y apoyo continuo"]
    R --> T
    T --> U["Sospecha de recrecimiento: evaluación prioritaria, reestadificación y comité"]
    U --> V["Rescate local excepcional si elegible; en otros casos valorar rescate radical"]

Figura 3. Circuito asistencial basado en la propuesta de Miguel. La vía inmunoterápica tiene calendario propio. La desescalada por RCC precoz, las ventanas de decisión y los criterios de exéresis conservan su estado de propuesta pendiente de consenso. La preservación tras resección local se registra separada del W&W sin exéresis.